鹰潭市卫生和计划生育委员会文件

鹰卫字〔2017〕207号

鹰潭市乡镇社区医养融合规范化建设实施意见 

各县（市、区）卫生计生委，市龙虎山风景名胜区文教卫生计生局，鹰潭高新技术产业开发区、市信江新区社会事业局： 

　　为进一步推进我市乡镇社区医养融合规范化建设，建立以政府主导、社会参与、市场推动的医养服务业为导向，因地制宜、合理布局、科学设置，将养老服务与医疗服务有机结合，实现医养无缝对接，为全市老年人搭建方便快捷、品质优良、普惠实用的新型医养服务平台，提高老年人的养老服务质量。经研究决定，对我市乡镇社区医养融合的建设规范提出如下实施意见，请各地认真贯彻执行。 

　　一、指导思想及目标 

　　以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，深入贯彻党的十八届三中、四中、五中全会精神，以办好人民满意的医养服务事业为宗旨，以精细化管理，人性化服务为要求。到2017年底，根据全市各级各类养老服务机构的需求，优化养老机构与各级医疗机构的资源配置，通过各级医疗机构入住养老机构，医疗机构与居民签约服务，为老年人开通医疗救治绿色通道，建立医养结合联系制度，家庭医生签约制度，打造城市15分钟，农村30分钟医养结合服务圈，形成规模适宜、功能互补、安全便捷的健康养老服务网络。 

　　二、建设内容 

　　1．规范名称。没有设立医疗机构的养老机构统一设立医疗服务室，挂××卫生院（站）驻××敬老院（社区养老中心）卫生服务室门牌。 

　　2．面积要求。乡镇社区卫生服务室的面积不得少于15平方米。 

　　3．室内装修。地面必须铺地板砖，并要求地面平整，墙面粉刷平整。墙面粉刷的颜色为白色、乳白色、浅黄色等颜色淡雅均可，室内布置整洁明亮，窗户及窗帘不得少于1个1.5平方米，以保持良好的室内通风。 

　　4．室内设施。（1）室内必须装有电风扇、取暖设备或空调；（2）室内设有诊疗床或观察床一张，并配有床垫、床单、枕头、枕套；（3）办公桌椅一套；（4）室内备有血压计，听诊器，体温表等常规诊疗器械和基本常用药品，连网电脑一台；（5）资料柜，资料盒；（6）饮水设备；（7）室内拥有良好的灯光设备；（8）室内设有健康知识宣传发放点，墙面上必须悬挂或张贴医护信息公开栏、巡诊制度、服务签约制度、家庭病床工作制度、健康档案管理制度、卫生服务室管理制度等。 

　　5．健康教育宣传阵地。室外建立固定且防雨的正反两面健康教育宣传专栏，宣传栏张贴面积为长4.5米，宽1米，即可张贴江西省基本公共卫生服务健康教育宣传画册6张。 

　　6．制度规范。建立全市统一的巡诊制度、服务签约制度，家庭病床工作制度、健康档案管理制度、卫生服务室管理制度等（见附件1-5）。 

　　三、建设主体 

　　医养融合卫生服务室房间由乡镇敬老院或社区养老服务中心提供。室内装修，室内设施的（1）、（3）、（5）、（6）、（7）、（8）项和健康教育宣传阵地建设由乡级计生办承担建设。室内设施的（2）、（4）项由乡镇卫生院或社区卫生服务中心（站）承担建设。乡镇敬老院和社区养老服务中心医养融合卫生服务室建成后交由乡镇卫生院或社区卫生服务中心（站）使用并按照相关制度要求做好服务和管理工作。 

　　四、建设经费 

　　乡镇敬老院和社区养老服务中心医养融合服务室的规范建设所需的经费由乡级人民政府，从计划生育事业经费和卫生经费中支付。 

　　五、示范服务室建设 

　　全市所有的乡镇敬老院和社区养老服务中心都必须按上述要求在2017年12月31日前完成规范医养融合服务室的建设。每个县（市、区）必须选择条件好的乡镇敬老院或社区养老服务中心，在7月15日前创建2个以上的医养融合“示范服务室”。 

　　六、考核评估 

　　市卫计委将在七月中旬对全市医养融合“示范服务室”进行考核评估。考核评估合格的县级和乡级在2017年计划生育工作目标管理年终考核中各加8分。具体考核办法及时间另行通知。 

　　附件：1. 医养融合医疗巡诊制度 

　　      2. 医养融合家庭医生服务签约工作制度 

　　      3. 医养融合家庭病床工作制度 

　　      4. 医养融合健康档案管理制度 

　　      5. 医养融合卫生服务室管理制度 

　　                        2017年6月29日 

　　附件1 

　　医养融合医疗巡诊制度 

　　为保障老年人身体健康，及早发现与治疗疾病，最大程度的减轻老年人因生病带来的医疗费用负担，乡镇、社区责任医生应积极开展上门巡诊，并努力实现“医生知人人，人人知医生”的目标。 

　　一、 成立医养融合医疗巡诊小组或责任医生团队，人员由临床医生和护士组成。 

　　二、 开展广泛的宣传教育，以便群众了解巡回医疗的重要性，使群众积极主动的参与其中。 

　　三、 责任医生开展巡诊服务时应随带血压计、听诊器、常用药品、健康教育资料、健康处方和责任医生名片等。 

　　四、 按照“定期+按需”的原则，开展连续的巡诊上门服务。乡镇敬老院和社区养老服务中心医养融合卫生服务室每周上门免费巡诊服务不少于1次，开展巡诊服务的内容包括健康体检、老年病普查、常见病、多发病诊疗、发放健康处方、免费测量血压、健康教育等。 

　　五、 重点监控高血压、糖尿病、精神病、结核病、肿瘤、肝炎等老人。 

　　六、 常规监控无急性病或慢性病老人。 

　　七、每年至少为老人进行一次免费健康体检（包括物理检查、心电图、血糖、血脂、尿常规等）。根据体检结果对老人进行个体化的健康指导和健康干预。 

　　八、 对已发现的老年常见病通过巡诊随访及养老巡查的方式进行跟踪，以保证随访对象得到经济、有效的治疗。 

　　九、对慢性病（高血压、糖尿病、精神病、结核病、肿瘤、肝炎等）老人纳入重点人群进行管理，每年至少开展四次随访管理服务。 

　　十、对巡诊中发现的病情严重者，应建议并负责联系住院，出院后积极做好患者恢复期的康复工作。 

　　十一、 开通医疗绿色通道，对病情严重的老人，接到通知后及时安排经验丰富的医务人员出诊，根据病情需要入院或转上级医院治疗。 

　　十二、 巡诊医疗小组要加强养老机构内各类基础信息的收集与汇总工作，在巡诊过程中或结束后要及时认真填写巡诊记录表和巡诊日志，并归入养老服务对象的健康档案由养老服务机构统一管理。  

　　附件2 

　　医养融合家庭医生服务签约工作制度 

　　一、全科医师签约必须由乡镇、社区全科医生担任，或由已经通过本科岗位的临床医师或中医师及单位任命的责任医生或护士担任。 

　　二、全科医生签约服务坚持充分告知，自愿签约的原则。 

　　三、全科医师以团队的形式对签约老人提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。 

　　四、全科医师采用适宜技术、适宜设备和基本药物，帮助解决签约对象常见健康问题。 

　　五、全科医师为签约对象提供医疗卫生服务上的便利，引导签约对象到卫生院、卫生服务中心（站）首诊，并为其提供便捷的双向转诊服务。 

　　六、全科医生协助签约对象向二、三级医疗机构转诊和预约诊疗，并及时对接和提供二、三级医疗机构转回家庭后的家庭康复指导服务。 

　　七、全科医师全面掌握签约对象的健康信息，为签约对象提供个性化健康管理建议，建立健康服务伙伴关系，指导签约对象开展健康自我管理。 

　　八、全科医师工作人员要有良好的医德医风，工作认真负责，履行好职责，热忱为老人提供满意的人性化服务。 

　　九、对签约对象所签约的个人资料进行保密，防止签约对象个人信息泄露。 

附件3 

　　医养融合家庭病床工作制度  

　　一、为适合在家庭条件下进行检查、护理、治疗的病人建立家庭病床。  

　　二、 家庭病床收治的病种范围结合社区卫生服务机构的医疗条件和技术水平确定。  

　　三、家庭病床的医护人员由医疗护理技术骨干担任，经培训后上岗，严格执行诊治、护理常规和各项操作规程，不断提高工作水平、工作效率。 

　　四、建立家庭病床病历和家庭护理病历，定期查房，并对家庭病床病人进行诊断、治疗、提供康复指导，必要时安排会诊、转诊。  

　　五、 为医护人员配备适用于家庭病床开展工作的诊断、检查、治疗和抢救设备及必要的交通工具。 

　　六、家庭病床的收费执行国家统一医疗收费标准。  

附件4 

　　医养融合健康档案管理制度 

　　一、 以户为单位，一人一档的原则，建立家庭及个人健康档案，分文本类和电子类。  

　　二、健康档案的内容包括基本人口信息，主要慢病患病现况、治疗、康复情况，慢病相关生活行为因素、家庭社会经济状况，保证记录真实、准确。   

　　三、乡镇敬老院卫生服务室、社区卫生服务站设立健康档案资料柜子，对健康档案实行集中保管，按行政村（居委会）名和编号顺序，专柜分册存放，保持整洁、美观和规范有序，无污损，无丢失。要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防虫、防鼠、防高温、防强光、防泄密）工作。 

　　四、 乡镇卫生院或社区卫生服务中心（站）应设立档案室管理员。健康档案主要由辖区责任医生保管、阅览或利用，不得转借、涂改和丢失；确保个人隐私不向外泄露，严格保密制度。   

　　五、 责任医生要对健康档案按照60岁以上老人、慢性病人进行分类专册登记，档案盒要有索引目录和分类信息登记。   

　　六、 实行动态管理，生活行为因素每季度免费监测1次。结合参加合作医疗农村居民两年一次的健康体检、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案。对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。   

　　七、 资料管理人员及责任医生，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析，及时反馈。责任医生应将非本人责任辖区居民的诊疗情况及时反馈给辖区责任医生，以便纳入该居民本人的健康档案。   

　　八、凡老人因大病转上级医院住院时，可以把病人原始档案里的资料借给转诊医生，但必须办理借阅登记手续；出院后及时归还，并及时将本次住院概况记入档案。 

附件5  

　　医养融合卫生服务室管理制度 

　　一、医养融合卫生服务室应保持清洁整齐，工作人员应熟悉各种设备的操作，主动向老人宣传慢性病知识。 

　　二、爱护医养融合卫生服务室公共设施，进入医养融合卫生服务室的老人要听从安排，保持室内的卫生、安静。 

　　三、医养融合卫生服务室的体检设备严格执行检查制度、定期维护体检设备，确保设备的准确性。 

　　四、医养融合卫生服务室工作人员安排每周三作为卫生服务室的开放日，工作中对待老人热心、登记老人自测数据细心、回答问题耐心、解释老人体检数据诚心。 

　　五、老人体检自测要有登记、有数据记载，并建立体检登记档案。